2021年2月18日 病例研究
在本病例研究中，Feres Chaddad教授、博士講述了AVM的治療。本研究說明了增強現實熒光如何在顯微外科手術切除期間通過提供增強的實時腦部解剖結構視圖，并通過實時血管流量進行增強來幫助外科醫師。

使用增強現實熒光，Chaddad教授可以在不中斷手術流程的情況下，立即評估血管不同充盈階段的血流。他描述了在從正常血液循環中排除AVM前如何使用增強現實熒光觀察流經所有血管和AVM的血流。在切除過程中，他能夠快速評估夾閉效果或排除不同供血血管和瘺管的影響。切除后，他能夠使用增強現實熒光快速確認已從正常血液循環中完全排除AVM、病變附近血管的通暢度和無任何異常早期引流靜脈。

1.患者首次就診
患者：24歲男性患者，具有四個月如下病史：
· 多次癲癇發作，其中兩次被描述為強直陣攣性癲癇發作。其它為局灶性發作性癲癇，特征為意識喪失，隨后迅速出現左手自動癥、虛脫，并在幾分鐘后恢復意識；
· 意識受損；
· 嚴重頭痛，尤其是癲癇發作后神經系統檢查顯示，與年齡和教育程度相似的健康人相比，注意力和記憶功能略有下降。未觀察到運動、步態、平衡或感覺功能異常。患者服用了卡馬西平（200 mg，3天），但并未改善癲癇發作。進行了進一步評估和成像，以調查潛在原因（見圖1-8）。
診斷：
· 左顳極AVM：Spetzler-Martin II級；
· 病灶大小2.5 cm；
· 多個供血源：主要來自大腦中動脈和大腦后動脈；
· 多個引流點，包括上矢狀竇的上吻合靜脈、巖下竇、基底靜脈和大腦大靜脈的分支。
治療決定：
在多學科審核中，由于以下原因，決定通過手術切除AVM：
· 患者對抗驚厥治療反應不佳；
· 如果不切除，這種畸形導致出血的風險仍然很高；
· Spetzler-Martin II級AVM的首選治療方法是顯微手術切除，因為這可以立即治愈且復發風險低。
手術的目的是控制癲癇發作，防止可能導致神經系統后遺癥的出血性發作。
有關AVM的暴露、夾閉和切除的視頻，請參見文章末尾的視頻。

2. 術前評估
術前成像
 
圖1：T1加權腦MRI圖像，顯示AVM病灶位于左顳極并伴有靜脈動脈瘤（紅色箭頭）。

 
圖2：T2加權腦MRI圖像，顯示AVM病灶位于左顳極，伴有顯示血流典型流空。病變誘發左側海馬水腫（高信號，紅色箭頭）。

術前成像：AVM供血
 
圖3：術前DSA。AP投影，顯示AVM病灶大小為2.5 cm，部分由大腦中動脈經內部主干動脈的過早分支血管（藍色箭頭）和終末分支血管供血（紫色箭頭）。

 
圖4：側位投影。AVM也由大腦后動脈經顳下前動脈和顳下中動脈部分供血（分別為黃色和紅色箭頭）。
 
術前圖像：AVM引流
 
圖5：AP和側位投影。AVM通過上吻合靜脈淺表引流至上矢狀竇（綠色箭頭），并通過巖下竇進行深層引流（橙色箭頭）。

 
圖6：AP和側位投影。基底靜脈（紅色箭頭）、腦部大靜脈（綠色箭頭）、直竇和竇匯合處（橙色箭頭）也存在引流。藍色箭頭表示巖下竇與中腦外側靜脈吻合。
 
術前評估圖像 - 盜血
 
圖7：AP投影。可以觀察到對側頸動脈系統（紅色箭頭）和同側大腦前動脈（黃色箭頭）中的血管盜血。

3.術中進程和圖像
進行了顳前開顱手術，以利用經側裂、額下外側、顳下和顳部通路的優勢。該開顱術暴露了顳上回、顳中回和顳下回、側裂、額下回和部分額中回。

有關AVM的暴露、夾閉和切除的視頻，請參見文章末尾的視頻。

AVM首次評估
 
圖8：打開硬腦膜后，顳葉上明顯可見AVM，也使用增強現實熒光進行了評估。

 
視頻1：使用增強現實熒光進行AVM首次評估。外科醫師能夠在立體視圖下進行操作和探索，同時評估血流。

 
視頻2：AVM通過更深層次的解剖評估- 清楚地顯示動脈充盈階段。手術期間，增強現實熒光顯示存在需要斷開的瘺管及其與AVM病灶、周圍血管和腦實質的關系。

AVM切除
增強現實熒光有助于了解AVM的表面形態，并確認之前決定的手術策略。

在對AVM進行初步評估后，Chaddad教授采用銳器解剖法在蛛網膜間隙打開了側裂。他將額葉與顳葉分開，以便更好地暴露AVM，并暴露大腦中動脈，這是AVM的主要供血血管。

增強現實熒光實時顯示了流經血管和腦實質的血流，這使得在評估解剖結構時可繼續工作。然后將淺表供血血管和支流與AVM斷開。然后進行深層周向解剖，凝血并切斷供血血管，以逐漸減少流經AVM的流量。

經顳下通路進入大腦后動脈分支。

 
視頻3：在增強現實熒光下夾閉瘺管。這顯示了增強現實熒光能經受移動，有助于進行不間斷工作流程。

 
視頻4：由于排除了瘺管和供血血管，導致AVM延遲充盈。這有助于外科醫師在手術過程中更好地評估治療情況。

 
視頻5：AVM延遲充盈，因為在完全排除正常血液循環之前排除了更多的供血血管。

 
視頻6：從血液循環中排除了AVM，但尚未切除。無血流進入AVM病灶。
 
增強現實熒光后AVM排除
 
視頻7：AVM切除后的增強現實熒光。增強現實熒光確認了已從正常血液循環中完全排除AVM、病變附近血管的通暢度且無任何異常早期引流靜脈。

4.術后
 
圖9：T1加權MRI圖像，顯示AVM病灶完全切除（紅色箭頭）。

 
圖10：T2加權MRI圖像，顯示AVM切除后左側海馬正常信號（黃色箭頭）。

 
圖11：術后腦血管造影：AP投影顯示無早期引流靜脈或殘余AVM（紅色箭頭）。
 
 
圖12：術后腦血管造影：側位投影顯示無早期引流靜脈或殘余AVM。

術后檢查和出院:

• 患者于術后第8天出院，Rankin改良量表評分為0；
• 六個月后，患者未出現新的癲癇發作，無新的神經或神經心理缺陷。

5. 增強現實熒光的作用
血管神經外科手術期間的一個增強視圖可提高術中診斷信心。

• 一個增強的實時視圖意味著不再需要回憶和嘗試協調黑白血流視頻與自然解剖視圖；
• 清晰的輪廓有助于限制周圍穿孔器和小血管的潛在損害或阻塞；
• 全深度感知和無暗邊支持清晰的空間方位，以幫助操縱血管。

提高治療信心
增強現實熒光可視化支持血管神經外科手術的每個步驟，也支持術后成像。例如，在AVM治療期間，其有助于：

• 操縱AVM以評估淺表解剖視圖以外的情況，同時觀察血流；
• 在立體視圖下自信地評估流入和流出的血流動力學；
• 評估不同階段的AVM充盈和排空情況（動脈和靜脈）；
• 觀察供血血管和瘺管斷開時以及手術進行時AVM充盈速率和時間的變化；
• 確認從正常血液循環中完全排除和/或切除AVM，并評價血管通暢性。

神經外科未來實踐和培訓的基本工具
在雙目圖像投射（CaptiView）中，更好地確定（降低）吲哚青綠（ICG）的劑量足以產生流動效應，而不會使整個手術視野飽和。此外，顯微鏡的顯示器提供了完美視圖，觀察者可以很容易地了解解剖結構和采用的AVM排除策略。圖像設置可以輕松更改，以根據需要優化視圖。
 
視頻8：該視頻顯示了AVM的暴露、供血血管的夾閉和排除以及AVM切除。
 
了解更多：徠卡顯微