目前對(duì)于慢性乙型肝炎（CHB）的治療還不能像DAA治療丙肝那樣完全治愈，只能最大限度地長(zhǎng)期抑制病毒的增長(zhǎng)。

而由于HBV感染的復(fù)雜性和藥物療效的局限性，需要我們治療慢性乙肝的時(shí)候?qū)嵭芯珳?zhǔn)治療。

那么如何精準(zhǔn)治療？首先需要精準(zhǔn)檢測(cè)。

本期給大家分享的是來(lái)自天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所的一篇名為《基于PCR測(cè)序技術(shù)的HBV感染者耐藥突變臨床分析》的文章。

作者利用PCR測(cè)序技術(shù)成功分析了HBV感染者核苷(酸)類(lèi)似物（NAs）耐藥突變情況以及HBV基因型的分布，為臨床合理用藥提供了參考。

本篇文章涉及到了耐藥檢測(cè)技術(shù)、常用核苷（酸）類(lèi)似物的耐藥率、TDF耐藥突變等多個(gè)臨床治療CHB所遇到的問(wèn)題，所以今天就從以下5個(gè)方面來(lái)給大家做個(gè)簡(jiǎn)單的解讀。

1.HBV感染者耐藥檢出率高達(dá)37.5%，非精準(zhǔn)用藥會(huì)增加耐藥率的發(fā)生

本篇文章中317例HBV感染者，119例發(fā)生了耐藥突變，耐藥率高達(dá)37.5％。其中單用恩替卡韋的耐藥率為16.3%明顯高于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，值得重點(diǎn)關(guān)注。

此外，在幾種治療方式中聯(lián)合或序貫治療的患者124例人數(shù)最多，其中65例出現(xiàn)了耐藥突變，耐藥率也最高。

這說(shuō)明現(xiàn)在很多患者接受的是非精準(zhǔn)用藥，同時(shí)使用多種藥物或是多次更換藥物的治療方式會(huì)加速耐藥的發(fā)生。

2.不同核苷（酸）類(lèi)似物具有不同的突變位點(diǎn)及耐藥途徑

本研究中拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋、替比夫定都出現(xiàn)了多個(gè)耐藥突變位點(diǎn)，rtM204I/V是主要的耐藥突變類(lèi)型。

其中2例患者出現(xiàn)TDF耐藥突變，rtA194T是TDF主要的耐藥突變類(lèi)型，其他研究中鮮有報(bào)道。

14例患者出現(xiàn)TDF不敏感位點(diǎn)突變，多個(gè)指南明確指出rtN236T是TDF的不敏感位點(diǎn)。

TDF和ETV屬于高耐藥屏障藥物，若患者存在拉米夫定耐藥或預(yù)存耐藥將會(huì)大大提高恩替卡韋的耐藥率。

本研究中發(fā)生的2例TDF耐藥突變，患者也都有LAM使用史。

TDF作為核苷(酸)類(lèi)藥物，長(zhǎng)期治療可能發(fā)生病毒耐藥變異，此點(diǎn)為核苷(酸)類(lèi)藥物治療的缺陷。

3.C基因型HBV易發(fā)生多重耐藥

本研究檢測(cè)到的發(fā)生耐藥突變的119例患者中， 8例B型患者有2例(25.0％)發(fā)生了多重耐藥突變；110例C型患者中有45例(40.9％)發(fā)生了多重耐藥突變，其中采用單一NAs治療的共計(jì)9例，采用多藥聯(lián)合或序貫治療的共計(jì)36例；D型沒(méi)有發(fā)生多重耐藥突變的病例。

在一定程度上，提示C基因型HBV更易發(fā)生多重耐藥，這為C型HBV感染病例的難治性提供了新的證據(jù)。

4.合理及時(shí)進(jìn)行耐藥檢測(cè)，精準(zhǔn)用藥可降低耐藥的發(fā)生

隨著核苷類(lèi)似物的普遍應(yīng)用，耐藥性已經(jīng)成為一個(gè)重要問(wèn)題。預(yù)防勝于治療是醫(yī)學(xué)的基本原則，合理應(yīng)用NAs治療慢性HBV是防止耐藥性發(fā)生最有效的措施。

目前為減少療效不佳和耐藥突變的發(fā)生，提倡個(gè)性化治療。

本研究分析了317例HBV感染者接受NAs治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥突變的情況以及HBV基因型，根據(jù)病人的個(gè)體情況制定了相應(yīng)的治療方案，保證了最佳治療效果。

5.PCR測(cè)序技術(shù)（Sanger測(cè)序）是乙肝耐藥和分型檢測(cè)的最佳選擇

本篇文章利用Sanger測(cè)序技術(shù)成功檢測(cè)了308例HBV感染者NAs耐藥突變情況，為后續(xù)分析提供了可能。

Sanger測(cè)序法是分子診斷領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)，具有多個(gè)檢測(cè)優(yōu)勢(shì)：

1.結(jié)果準(zhǔn)確可靠，假陽(yáng)性低

2.可連續(xù)檢測(cè)一段核苷酸序列，覆蓋范圍廣，結(jié)果直觀可視

3.目標(biāo)明確，可以進(jìn)行個(gè)性化位點(diǎn)檢測(cè)

Sanger測(cè)序能夠一次性進(jìn)行常見(jiàn)型別分型和耐藥位點(diǎn)檢測(cè)，結(jié)果精準(zhǔn)，性?xún)r(jià)比高

2017版衛(wèi)計(jì)委在《感染性疾病相關(guān)個(gè)體化醫(yī)學(xué)分子檢測(cè)技術(shù)指南》中明確指出：DNA序列分析是檢測(cè)基因突變最直接可信的方法，是所有其他檢測(cè)變異技術(shù)的基礎(chǔ)。

通過(guò)本篇文章可以看出抗病毒治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，精準(zhǔn)檢測(cè)在用藥過(guò)程中必不可少。通過(guò)檢測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)耐藥的發(fā)生，才能做到早檢測(cè)、早治療。

最終達(dá)到抗病毒治療的四個(gè)目標(biāo)：療效最大化、耐藥最小化、費(fèi)用盡可能最少化和療程個(gè)體化。

乙肝精準(zhǔn)用藥三部曲

Ps：以上內(nèi)容僅代表本篇解讀文章的觀點(diǎn)，并不能表示本公眾號(hào)的全部意見(jiàn)。

解讀文獻(xiàn)：

蔣貝, 戴晨陽(yáng), 李秀梅, et al. 基于PCR測(cè)序技術(shù)的HBV感染者耐藥突變臨床分析[J]. 中華肝臟病雜志,2016, 24(1):36

文章通訊作者

陸偉，男，主任醫(yī)師，上海交大特聘教授，中華消化學(xué)院教授，華北煤炭醫(yī)學(xué)院教授，院長(zhǎng)，天津市醫(yī)科大學(xué)研究生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)全國(guó)委員，天津肝病分會(huì)常委，天津影象技術(shù)研究會(huì)副主任委員，《天津醫(yī)藥》、《實(shí)用肝臟病學(xué)》等雜志編委，擅長(zhǎng)肝炎、肝硬化及并發(fā)癥、肝癌、胃腸病等的診治  

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乙肝病毒耐藥和分型檢測(cè)（Sanger測(cè)序法）

 

• 檢測(cè)常見(jiàn)的YMDD突變M204V/I，也可以同時(shí)獲得RT逆轉(zhuǎn)錄區(qū)的其他多個(gè)耐藥突變位點(diǎn)，包括有文獻(xiàn)支持的A181V/T，N236T，I169T，L180M，T184A/G/S/I/L/F，S202G/I，M250V/L/I，V173L，A194T，對(duì)未知耐藥位點(diǎn)和發(fā)生變異的病毒有很好的臨床和科研參考價(jià)值
• 檢測(cè)六種主要乙肝藥物（拉米夫定，替比夫定，恩替卡韋，恩曲他濱，阿德福韋和替諾福韋）的耐藥以及乙肝病毒分型信息
• 分子診斷技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，耐藥和分型一步到位
• 國(guó)內(nèi)唯一獲得CFDA的Sanger測(cè)序法的乙肝耐藥分析檢測(cè)
• CFDA注冊(cè)證：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3401444號(hào)