術后譫妄與術后認知功能障礙是兩個不同的概念，注意不要混淆。

作者：麻醉小醫

來源：醫學界麻醉頻道

一、譫妄的定義

譫妄是一種急性腦器質性精神障礙, 是專門用來描述一種特殊類型精神錯亂狀態的術語。除了一般精神錯亂的表現外, 譫妄的特征性表現是突出的感知障礙、恐怖性幻覺和生動的夢境、萬花筒樣排列的奇怪荒謬的幻想和錯覺等, 不能入睡, 有驚厥的傾向、強烈的恐懼感和其他情感反應。

需要特別指出的是術后譫妄與術后認知功能障礙是兩個不同的概念，術后認知功能障礙較難定義、涉及的認知范圍更廣，比如記憶、信息的處理與執行功能等，而且一般說來，術后認知功能障礙非急性起病不利于早期診斷，甚至許多患者直到發現或者被發現在生活或工作中行為失常后才被確診，但術后譫妄通常發生于術后早期，以急性認知功能障礙為其主要表現。

二、譫妄的發病機制

1、神經遞質假說認為，術后譫妄與老年性癡呆等老齡性中樞神經系統退行性變化類似。隨著年齡增大，腦形態學將發生改變，全腦容積變小，神經元數目和體積變小，樹突和突觸減少，大腦代謝水平降低，一些激素水平也發生改變，比如皮質類甾醇水平異常升高。老齡會使合成乙酰膽堿的膽堿乙酰轉移酶活性下降，而水解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶并無變化，致使腦內乙酰膽堿的水平全面減少，最終導致多巴胺水平異常增加，所以目前臨床中廣泛使用的長托寧、阿托品等能通過血腦屏障的抗膽堿藥均可增加患者術后譫妄發生風險。

2、應激反應、創傷、感染引起的免疫與應激反應可使一些細胞因子( 白細胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素) 釋放增加，這些細胞因子增加下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質軸活動度和促進單胺循環，表現為活化去甲腎上腺素、5- 羥色胺，增加多巴胺，減少乙酰膽堿，同時應激時人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，導致腦血流量加速，氧耗增加，如果持續時間延長，可導致譫妄的發生。

3、麻醉藥物廣泛作用于中樞神經系統，包括神經細胞膜、受體、離子通道、神經遞質、腦血流和代謝。中樞毒蕈堿膽堿能系統的主要功能是維持心智，多種麻醉藥作用于中樞毒蕈堿受體，而中樞毒蕈堿膽堿能受體的抑制可能是術后譫妄發生重要病因學機制。有研究表明七氟醚以劑量依賴方式抑制M1、M3受體、靜脈麻醉藥異丙酚以劑量依賴的方式抑制M1受體、臨床濃度范圍應用的芬太尼則是M3受體的競爭性拮抗物。

三、譫妄的風險因素

易感因素：

（1）年齡，尤其是65 歲以上的老年男性；

（2）精神藥物攝入及酗酒史；

（3）既往器質性腦病史，如癡呆、帕金森、術前存在認知功能障礙及其他腦血管疾病等。

危險因素：

（1）鎮靜催眠、鎮痛、抗膽堿等藥物的應用；

（2）一般條件差，感染、低氧及水、電解質、酸堿代謝紊亂等；

（3）手術時間超過3 h，術中血流動力學改變顯著，特別是低血壓時間過長；

（4）環境影響，如術后轉往ICU、聲光刺激、使用導尿管等；

（5）術后疼痛，可能是非心臟手術患者術后發生譫妄的獨立危險因素。

全身麻醉是否是術后譫妄發病的危險因素尚有待進一步證實，圍手術期應用他汀類藥物有可能增加譫妄發生的風險。

四、譫妄的診斷標準

譫妄缺乏特異臨床診斷性檢查方法，其診斷主要依據臨床表現，臨床特征是活動過度、失眠、震顫和明顯而生動的幻覺，伴有先發的或與譫妄有關的驚厥。

評估譫妄癥狀首要是了解患者的基礎認知功能，一般在患者入院時采用簡易智能狀態檢查(MMSE) 進行評價。

用于診斷譫妄主要有美國精神病學學會第4 版《精神病的診斷和統計手冊》的診斷標準(DSM- IV- TR)，譫妄評定方法(CAM)，譫妄評定量表修訂版(DRS- R- 98)，譫妄觀察量表(DOS)，老年住院患者行為觀察量表(GIP)等。

CAM是由美國Inouye 教授根據美國精神障礙診斷與統計手冊第3 版修訂本(DSM- Ⅲ- R) 譫妄的診斷標準編制的，在國外用于老年譫妄的臨床輔助診斷，具有較好的信度和效度，2～5 min 就可完成評定，適于臨床使用。

五、譫妄的治療

患者術后被確診發生譫妄，首要治療原則是對引起譫妄的潛在促發因素進行準確診斷與治療，同時及時對癥處理，避免病情惡化危及生命。

對于輕度譫妄進行藥物治療的目的是鎮靜、控制精神癥狀、改善睡眠質量。常用的藥物有三唑侖，去甲羥基安定等短效和中效苯二氮卓類，避免使用長效鎮靜劑和可致譫妄加重的抗膽堿藥物，如：巴比妥類、抗組胺藥和酚噻嗪類藥物。

對于有明顯精神異常行為和嚴重激動的譫妄患者進行藥物治療的目的，主要是消除患者的不良應激心理和反應，減少進一步加重病情的危險因素、避免能量消耗。

目前臨床和科研中最常用的是丁酰苯類藥物，此類藥物雖具有強有力的抗精神病、抗焦慮和鎮靜的特點，但其并發癥值得注意。尤其是第1 代抗精神病藥物氟哌啶醇在靜脈注射后可誘發致死性扭轉型室性心動過速，因此治療時應監測患者的EEG和監測血清K+、Mg2+水平。第2、第3 代新型抗精神病藥物具有輕度的抗膽堿副作用，且不影響代謝，甚至可能減少腦內多巴胺水平，因此，目前很難確定此類藥物對譫妄預后的影響。

六、譫妄的預防

圍手術期積極恰當的處理是可以降低術后譫妄發生率并能減輕病情嚴重程度的。術前積極調整維持患者水、電解質、酸堿平衡，改善患者一般情況并給予必要的心理準備。麻醉時在病情允許的條件下盡量避免使用可誘發譫妄的藥物，盡可能地維持患者術中血流動力學的穩定。術中盡量減少可能引起患者內環境變化的操作，并盡可能地縮短惡性刺激對機體引起傷害的時間。術后應加強疼痛管理、保證患者充分睡眠。

參考文獻

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